Хронический пульпит — это постепенное перерождение и некротизация пульпы зуба. Это состояние может возникнуть, если вы откладываете визит к стоматологу и пытаетесь справляться с болью с помощью таблеток.

Хроническое воспаление нервной ткани обычно развивается на фоне острого пульпита и может длиться от нескольких недель до 1-2 лет. Оно часто приводит к серьезным осложнениям, таким как периодонтит или остеомиелит — воспаление костной ткани.

Этиология

У детей и пациентов старше 40 лет воспаление пульпы может развиваться под пломбой или в здоровом зубе. Это связано с особенностями образования дентина — твердой зубной ткани — в разном возрасте. Однако чаще всего хронический процесс возникает как следствие невылеченного острого пульпита и развивается в глубоких полостях, пораженных кариесом.

Инфекция проникает в нервный аппарат тремя путями:

1. Через отверстие в верхушке корня (ретроградно).
2. С кровью через сосуды в периодонте (гематогенно).
3. Из полости зуба, пораженного кариесом.

Таким образом, инфекция движется от поверхности зуба к пульпе.

Причины развития хронического заболевания

• Болезнетворные микроорганизмы – лактобактерии, стафилококки и стрептококки, возникающие после инфекционных заболеваний, таких как грипп, ОРВИ, краснуха и др.;
• Травмы: перелом, вывих зуба или повреждение его полости при сверлении; отсутствие своевременного лечения при остром воспалении;
• Воздействие химических веществ и стоматологических материалов: антисептиков, протравки.

Пульпа, как и любой орган, имеет защитную реакцию. При попадании инфекции она воспаляется, что проявляется в сильной, пульсирующей боли – основных признаках острого пульпита.

Если пациент не обращается за стоматологической помощью в течение 24-48 часов, клетки нервного аппарата начинают вырабатывать коллагеновые волокна, что приводит к первой стадии заболевания – фиброзному пульпиту.

Схема изменений в пульпе зуба при обострении хронического пульпита.

Хронические формы пульпита

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют пять форм хронического пульпита:

• фиброзный;
• язвенный;
• гипертрофический;
• конкрементозный;
• гангренозный.

Фиброзный

Проявляется утолщением и перерождением воспаленных клеток сосудисто-нервного пучка. Ощущается постоянная тяжесть в зубе, а при изменении температуры окружающей среды, например, при выходе из теплого помещения на холод, возникают ноющие боли.

Фиброз — это обратимая стадия болезни, и при своевременном обращении к стоматологу нервный аппарат можно восстановить.

Язвенный

Появляются изъязвления с гнилостным налетом на коронковой части пульпы. Ноющая боль может возникать при удалении остатков пищи из зуба, а во рту ощущается неприятный привкус. Это связано с постоянным размножением гнилостных бактерий в пульпарной камере.

Гипертрофический

Заболевание развивается у детей и пациентов до 30 лет. После острого воспаления клетки нервно-сосудистого пучка увеличиваются (гипертрофия), начинают активно делиться и образуют полип — нарост в полости зуба.

При осмотре в полости зуба выявляется гипертрофированная ткань серовато-розового цвета. Для дифференциации этой формы заболевания от патологического разрастания десневого сосочка проводят ЭОД.

Конкрементозный

Состояние чаще встречается у пациентов с повышенной истираемостью зубов и у людей старше 45 лет. Его отличает наличие солей-кальцификатов в дентине — дентиклов и петрификатов, которые раздражают нервно-сосудистый пучок и вызывают воспаление.

Конкрементозную форму сложно отличить от невралгии тройничного нерва, так как боль в обоих случаях схожа: это иррадиирующие в висок и подбородок ноющие боли, особенно в ночное время.

Гангренозный

Гангренозный пульпит — это последняя стадия хронического воспалительного процесса, приводящая к полному разрушению нервно-сосудистого пучка. У больного зуба наблюдается потемнение и неприятный запах изо рта.

Электровозбудимость нервного аппарата снижается до 60-80 мкА. На рентгеновском снимке можно увидеть деформацию верхушечного отверстия корня. Гангренозная форма пульпита часто приводит к осложнениям, таким как:

• острый периодонтит;
• образование гранулемы у корня зуба.

Воспаление пульпы у детей

У детей хроническое воспаление пульпы может развиваться без острого этапа. Это происходит по двум причинам.

1. Строение детских зубов. У них широкая пульпарная камера, незавершенные корни и широкое апикальное отверстие, что облегчает проникновение инфекции из периодонта в зуб и наоборот.
2. Склонность к простудным заболеваниям. Некоторые из них вызваны патогенными микроорганизмами, такими как стрептококки, которые могут инфицировать пародонт и околозубные ткани, затрагивая нервный аппарат.

Инфицирование нервно-сосудистого пучка может произойти после простуды или травмы зуба. Инфекция способна распространиться на коронки соседних молочных зубов и затронуть зачатки постоянных, что может привести к множественному кариесу.

Если вы заметили, что ребенок реагирует на холодное и горячее, жалуется на ноющую боль и тяжесть в зубе, отведите его к детскому стоматологу.

Симптомы

• ощущение тяжести в зубе;
• кровоточивость;
• чувствительность к горячей пище;
• приступы ноющей боли;
• неприятный привкус во рту;
• темная кариозная кайма под пломбой;
• изменение цвета зуба.

Диагностика

Чтобы определить форму воспалительного процесса и отличить хронический пульпит от острого или периодонтита, в стоматологии используют:

1. Зондирование и перкуссию — методы для оценки болевой чувствительности и состояния нервного пучка с помощью металлических инструментов, таких как вериферы и зонды.

2. Электроодонтодиагностика (ЭОД) — измерение чувствительности клеток пульпы к электротоку в микроамперах (мкА). Более высокие показатели ЭОД указывают на разрушение пульпы и повышенный риск периодонтита.

   Показатели ЭОД:

   • 2-6 мкА — норма;
   • 20-25 мкА — острая форма;
   • 25-40 мкА — хронический фиброзный пульпит;
   • 60-100 мкА — язвенно-некротический процесс и полное разрушение пульпы;
   • свыше 100 мкА — периодонтит.

3. Рентгенография. При фиброзном пульпите на рентгеновском снимке видны фиброзные разрастания и утолщенные волокна мягкой ткани зуба. При конкрементозном пульпите обнаруживаются зернистые соли-дентиклы, а признаки периодонтита проявляются в деформации корневого канала.

Наиболее точным методом оценки степени разрушения нервного аппарата является ЭОД. Ее результаты могут быть подтверждены рентгенологическими исследованиями и данными компьютерной томографии.

Обострение хронического пульпита

Перенесенный грипп, стресс или переохлаждение в зимний период могут вызвать обострение хронического пульпита.

При обострении усиливаются частота и интенсивность ноющей боли в зубе. Иногда боль иррадиирует на всю челюсть, затрагивая висок, подбородок и щеку.

Осложнения

• Периодонтит — воспаление связочного аппарата зуба.
• Остеомиелит и периостит — гнойные воспалительные процессы в костных тканях.
• Инфицирование корней соседних здоровых зубов.
• Абсцесс, нарыв на десне и отек мягких тканей лица.

Хронические формы осложнений всегда сопровождаются сильной болью. Они опасны тем, что могут привести к распространению инфекции через кровь по соединительным тканям всего организма.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от степени разрушения нервного аппарата и может быть:

1. Комбинированным.
2. Хирургическим.

Комбинированный метод применяют на первой стадии хронического процесса – при фиброзной или гипертрофической форме, когда показатели ЭОД не превышают 40 мкА.

Стоматолог удаляет коронковую часть «зубного мозга» (пульпотомия) и покрывает остаток кальцийсодержащей пастой Calcimol, Dycal или Кальцесил, затем устанавливает пломбу. Это позволяет сохранить жизнедеятельность сосудов и функциональность зуба.

Пульпоэктомия и экстирпация – полное удаление пульпы

Хирургические методы, такие как пульпоэктомия и экстирпация, применяются на поздней стадии гангренозного пульпита и при лечении восьмого зуба мудрости, доступ к которому часто затруднен.

Удаление нервно-сосудистого пучка занимает не более часа и проводится за одно посещение врача. Процедура безболезненна благодаря инъекции анестетика.

1. Доктор подготавливает полость, очищая ее от остатков пломбы и кариеса.
2. Удаляет первую часть пульпы, находящуюся в коронке зуба.
3. Открывает корневые каналы ультратонким бором (Cates-Clidden, NiTi) и извлекает остатки нервного пучка.
4. Обрабатывает каналы специальным эндодонтическим инструментарием и наносит дезинфицирующие средства (сальвин, хлоргексидин).
5. Пломбирует каналы (гуттаперча Termafil, Qwick-Fil) и заполняет пустую полость зуба фотокомпозитом.

Операция на корневых каналах проводится с использованием апекслокатора – электронного эндонаконечника, который контролирует глубину и уровень заполнения канала.

После этого стоматолог делает контрольный снимок зуба, чтобы убедиться в следующем:

• канал полностью запломбирован;
• апикальное отверстие корня закрыто;
• отсутствуют следы перфорации корневых каналов.

Обратите внимание на приступы ноющей боли и избегайте обезболивающих и народных средств: своевременное обращение к врачу поможет избежать удаления зубного нерва.

Зубы часто начинают болеть в неподходящее время, что знакомо многим. Симптомы пульпита могут возникнуть неожиданно, например, во время праздников или отдыха, когда нет возможности сразу обратиться к врачу. Невозможно предсказать, когда глубокий кариес, наиболее распространенная причина пульпита, приведет к воспалению зубного нерва.

Важно помнить, что при несвоевременном обращении в клинику пульпит может перейти в гнойные формы, что может привести к необходимости удаления зуба и дорогостоящему протезированию, а также к серьезным последствиям для здоровья.

На фото ниже показан зуб, удаленный из-за осложнений после пульпита.

Далее мы обсудим, как отличить признаки пульпита от других заболеваний зуба, какие могут быть осложнения и есть ли способы их предотвратить.

Характеристика пульпита, как воспаления «живой» ткани

Чтобы понять причины симптомов пульпита и подготовиться к лечению, важно разобраться, что именно может болеть внутри зуба. Определение пульпита помогает прояснить этот вопрос.

Пульпит — это воспаление, происходящее в пульповой камере, или, иначе, в зубном «нерве» (нервно-сосудистом пучке). Обычно это связано с деятельностью микроорганизмов: при не леченном глубоком кариесе патогенные бактерии проникают через истонченный дентин в мягкие ткани пульпы, вызывая характерные признаки пульпита.

Воспаление в пульпе развивается так же, как и в других тканях. Под воздействием бактерий и их токсинов происходит гибель клеток, что активирует воспалительные процессы. Если бы мы могли наблюдать это под микроскопом, картина выглядела бы так:

• Иммунная система отправляет лейкоциты для борьбы с инфекцией и уничтожения источника повреждения пульпы.
• В результате этой борьбы происходят структурные изменения в ткани пульпы, вплоть до полного некроза и появления симптомов хронического или острого пульпита.

Мягкие ткани внутри зуба не могут восстановиться самостоятельно, но воспаление может перейти в хроническую форму с ограничением от окружающих тканей, что защищает их от гнойного расплавления.

На нижеприведенной картинке этот процесс показан схематично:

Вопрос: Почему при пульпите иногда появляется сильный неприятный запах изо рта?

При глубоком кариозе на стенках и дне кариозной полости скапливаются частицы пищи, и самоочищение полости практически отсутствует. Постепенное разложение органических остатков приводит к появлению гнилостного запаха изо рта, что часто сопровождает глубокий кариес. Если происходит некроз пульпы, к запаху от гниющих остатков пищи добавляется запах разлагающегося зубного «нерва». Чем больше кариозных полостей, особенно с пульпитом, тем ярче выражен неприятный запах, мешающий общению.

Фотография зуба с глубокой кариозной полостью, которая может стать причиной пульпита:

Классические симптомы пульпита

Существует множество классификаций пульпитов, но наиболее понятная — это та, которую используют стоматологи для точной диагностики и планирования лечения. По этой классификации пульпиты делятся на острые и хронические.

Острый пульпит бывает двух видов: очаговый и диффузный. Хронический пульпит делится на три типа: фиброзный, гипертрофический и гангренозный. Также выделяют пульпит в стадии обострения.

Основным симптомом острых форм пульпита являются приступообразные боли, часто возникающие ночью и продолжающиеся 2-3 недели. При этих формах зубной «нерв» остается прикрытым кариозными тканями, и внешние раздражители не воздействуют на него. Боль интенсивная: режущая, стреляющая, рвущая, вызывающая сильные мучения и нередко требующая применения обезболивающих.

Болевые симптомы при остром пульпите также могут провоцироваться внешними раздражителями (холодное, горячее, сладкое), но, в отличие от кариеса, такие боли не проходят после устранения раздражителя.

Разница между острым очаговым и диффузным пульпитом заключается в характере боли. При остром очаговом пульпите можно точно указать на больной зуб, тогда как при диффузном пульпит боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Например, от нижних зубов боль может отдавать в ухо, затылок и висок, а от верхних зубов — в скуловую область и надбровье, иногда иррадиируя в противоположную челюсть.

Хронические формы пульпита могут развиваться без острого этапа. Боли в таких случаях носят ноющий характер и могут отсутствовать вовсе.

Хронический фиброзный пульпит проявляется ноющими болями при приеме горячей и твердой пищи. Бессимптомное течение также возможно. Иногда при этом типе пульпита пульповая камера вскрыта и соединена с ротовой полостью.

Хронический гипертрофический пульпит встречается редко, в основном в детской стоматологии. Основные признаки — разрастание пульпы, образующее новую ткань, известную как «дикое мясо». Эта ткань может заполнять кариозную полость и вызывать боль при приеме твердой пищи.

При хроническом гангренозном пульпите симптомы зависят от состояния пульповой камеры. Если она закрыта, боли могут быть сильными и даже самопроизвольными, чаще ноющими от горячего. При открытой полости клиника становится размытой, и окончательный диагноз ставится только на стоматологическом приеме.

Вопрос: Бывает ли температура при пульпите?

Обычно при пульпите повышенной температуры нет; этот признак чаще характерен для периодонтитов, периоститов и других осложнений. Однако в некоторых случаях может наблюдаться небольшое субфебрильное повышение температуры (37,0°-38,0°), особенно у детей. Температура может возникнуть при признаках некроза пульпы (хронический гангренозный пульпит).

На фото показан извлеченный из пульповой камеры зубной «нерв»:

Основные трудности диагностики и применяемые при этом приборы

Для диагностики пульпита необходимо обратиться к стоматологу, который проведет дополнительные исследования. В дополнение к изучению симптомов пульпита применяются следующие методы:

• Объективный метод с использованием стоматологического зеркала и зонда;
• Термометрия;
• Инструментальный метод диагностики (ЭОД);
• Рентгенодиагностика.

Около 70-80% информации о форме пульпита можно получить, оценив симптомы и изучив кариозную полость при осмотре с помощью зеркала и зондирования. Эти данные помогают отличить пульпит от глубокого кариеса и различных форм периодонтита.

Зондирование позволяет определить, вскрыта ли пульповая камера зуба, вызывает ли зондирование боль, кровоточит ли «нерв», изменен ли цвет зуба и есть ли болезненность при перкуссии (постукивании по зубу). Все эти факторы важны для точной диагностики и лечения.

Из практики стоматолога

Опытный стоматолог может на основании симптомов и внешнего вида кариозной полости предварительно диагностировать «пульпит» и даже определить его разновидность. Это не имеет принципиального значения, кроме гангренозных форм, требующих особой медикаментозной обработки каналов. Стоматологи старой закалки могут применять зондирование с большой силой, вызывая резкую боль при контакте зонда с живой пульпой. Такие методы не приемлемы в современной стоматологии.

Термометрия — это проверка реакции зуба на холодное и горячее. Если пульпа погибла, зуб не реагирует на холод. Реакция на температурные раздражители при пульпите выражена сильнее и длится дольше, чем при кариесе.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) — один из самых информативных методов. Он позволяет отличить пульпит от других заболеваний зуба и классифицировать пульпиты. Метод основан на воздействии слабых электрических токов на зуб. Здоровая пульпа реагирует незначительными болевыми ощущениями при силе тока 2-6 мкА.

При болезненной реакции на ток такой силы ставят диагноз «кариес», за исключением глубокого кариеса, когда реакция может возникать при 20 мкА. Пульпиты обычно реагируют на токи выше 20-25 мкА. Реакция при 100 мкА свидетельствует о полной гибели пульпы и развитии периодонтита. Острые пульпиты реагируют на токи до 40-50 мкА, хронические — до 90-100 мкА. Гангренозный пульпит определяется при силе тока 60-80 мкА.

Рентгенодиагностика также является информативным методом. По изменениям структуры кости вокруг корня зуба можно определить признаки пульпита, а не периодонтита, а также оценить границы кариозной полости и возможное вскрытие пульповой камеры. Это важно для подтверждения или опровержения диагноза глубокого кариеса.

При хронических формах периодонтита изменения костной ткани вокруг корня выражены, тогда как при острых пульпитах таких изменений нет. В случае хронического гангренозного пульпита может наблюдаться небольшое расширение периодонтальной щели.

Симптомы редких видов пульпитов

Травматический пульпит отличается от классических форм пульпита тем, что сосудисто-нервный пучок повреждается в результате травмы зуба. Это приводит к воспалению, иногда с присоединением инфекции из полости рта.

Хотя такие пульпиты могут инфицироваться, в чистом виде они считаются неинфекционными и проявляются типичными симптомами: сильными болями от раздражителей (холодного и горячего), а также самопроизвольными и приступообразными болевыми ощущениями. Травматический пульпит часто встречается у детей и подростков, а также у асоциальных категорий населения.

Ретроградный пульпит — редкая форма, которая может вызвать недоумение у стоматолога, когда кариозной полости нет, но присутствуют симптомы пульпита (приступы болей, ночные и длительные боли). В таких случаях инфекция проникает в зуб через отверстие на верхушке корня.

Частые причины ретроградного пульпита:

• Гаймориты
• Пародонтиты
• Остеомиелиты
• Актиномикоз

Конкрементозный пульпит — также редкая форма, при которой нет инфекционного фактора, но возникают самопроизвольные или длительные ноющие боли в зубе. Воспаление пульпы развивается из-за длительного сдавления конкрементами — пристеночными отложениями, которые могут присутствовать в зубных каналах.

Чаще всего в пожилом возрасте просвет каналов суживается дентиклями или петрификатами — отложениями солей. Клинические признаки конкрементозного пульпита могут быть нечеткими: наблюдаются длительные ноющие боли или боли только от раздражителей (горячего).

На заметку: Как найти больной зуб при ретроградном или конкрементозном пульпите…

В большинстве клиник нет оборудования для электрической диагностики (ЭОД), позволяющего определить, какие зубы здоровы и реагируют на ток 2-6 мкА, а какие больные — на 20 мкА и выше. Рентгенодиагностика может помочь только при конкрементозном пульпите, где выявляются участки с признаками блокировки каналов отложениями солей. Обычно костная ткань вокруг корня при пульпите не поражена.

В крупных стоматологических центрах и исследовательских институтах есть оборудование для ЭОД, в то время как в большинстве клиник ищут причинный зуб на основании жалоб пациента и клинических проявлений пульпита, что часто происходит методом «тыка». Пациент может указать на больной зуб, но иногда при этом лечат 1-2 здоровых зуба. Важно отметить, что встреча с ретроградным или конкрементозным пульпитом — редкость, и стоматолог может никогда не столкнуться с этим за свою практику.

Признаки опасных осложнений пульпита

Осложнения пульпита возникают из-за отсутствия лечения или его некачественного проведения. По статистике, основная причина — это длительное сохранение инфекции в «нерве» зуба, что рано или поздно приводит к гнойному процессу и серьезным осложнениям.

К числу часто встречающихся осложнений относятся:

1. Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень зуба. Обычно проявляется гнойным процессом, отеком и увеличением десны возле больного зуба, а также образованием свищей с гноем.
2. Периостит (или «флюс») — воспаление под надкостницей челюсти.
3. Остеомиелит — гнойное воспаление, развивающееся в кости челюсти, чаще всего на фоне не леченого периостита.
4. Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление, сопровождающееся повышением температуры и интоксикацией организма.
5. Флегмона — серьезное осложнение абсцесса, при котором гнойный процесс распространяется по тканям челюсти и лица, что может привести к летальному исходу.
6. Сепсис — на фоне сниженного иммунитета и агрессивности инфекции может произойти заражение всего организма с тяжелыми последствиями.

Этот список осложнений пульпита не полный, но он демонстрирует опасность игнорирования заболевания при первых признаках.

После лечения пульпита могут возникать осложнения, особенно если обращаться в малобюджетные клиники с неквалифицированными врачами. Однако они встречаются реже, чем в случае с первичными осложнениями.

Вопрос: Почему лечить каналы верхних передних зубов проще при пульпите?

При появлении симптомов пульпита переднего зуба большинство людей обращаются к стоматологу. Верхние передние зубы, от клыка до клыка, имеют только один, обычно широкий канал, что снижает риски осложнений во время и после лечения почти до нуля. Лечение канала занимает в два раза меньше времени, чем лечение боковых зубов, у которых много корней и сложная анатомия каналов.

См. также интересные нюансы лечения пульпита в трехканальных зубах.

Первая помощь при пульпитных болях

Если симптомы пульпита мешают работе или отдыху, а добраться до стоматолога в ближайшие сутки сложно, можно попробовать облегчить состояние самостоятельно. Для этого подойдут как народные методы, так и медикаменты.

Распространенные народные методы:

• Полоскания рта теплыми отварами ромашки, зверобоя, шалфея, коры дуба, мяты, мелиссы или валерианы до исчезновения боли или ее значительного уменьшения.
• Полоскания содо-солевыми растворами (чайная ложка соды и соли на стакан теплой воды).
• Полоскания рта водкой или удержание ее возле больного зуба. Этот метод имеет возрастные ограничения.

Медикаментозные средства для облегчения боли:

• Обычные обезболивающие препараты (Кеторол, Кетанов, Пенталгин, Найз, Дексалгин и др.) в терапевтических дозах. Перед приемом рекомендуется проконсультироваться с терапевтом или стоматологом, так как возможны побочные эффекты и противопоказания.
• Спиртовые настойки эвкалипта или валерианы. Они подходят для аппликаций и обработки кариозной полости, обеспечивая антиинфекционный и обезболивающий эффект.

Также можно использовать прополис для временного закрытия кариозной полости с открытым «нервом». Если нет аллергии, он подойдет для временного применения.

Совет: Можно ли греть зуб при первых признаках пульпита?

При острой зубной боли не рекомендуется греть больное место снаружи. Теплая грелка или компрессы могут усилить воспаление и привести к гнойному процессу. Нагревание обостряет инфекцию, в отличие от теплых полосканий рта. Поэтому не стоит прикладывать щеку к батарее для уменьшения боли — это даст обратный эффект.

Интересное видео: лечение пульпита под микроскопом

Что важно знать про пульпит