Частые или сильные головные боли — это повод обратиться к врачу, особенно если присутствуют такие симптомы, как тошнота, головокружение и слабость. Если ребенок часто жалуется на головную боль, родителям следует обратить на это внимание. Важно выяснить причины головной боли и исключить серьезные заболевания.

Проявления головной боли и сопутствующие симптомы

Головной болью называют любую боль в области головы, но механизмы её возникновения различны. Она может возникать из-за раздражения болевых рецепторов твердой мозговой оболочки, сосудов, нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего), а также нервов кожи, мышц головы и шейных спинномозговых корешков.

Боль проявляется по-разному: может быть тупой, пульсирующей, сдавливающей или распирающей. Она может локализоваться в области лба, висков (с одной или обеих сторон), затылка или темени. Приступы различаются по интенсивности (сильные, средние, слабые), продолжительности и частоте. Боль может сопровождаться другими симптомами, такими как тошнота, рвота, зрительные нарушения, головокружение, а также изменениями артериального давления. Все эти характеристики важны для постановки диагноза.

Причины головной боли

Существуют первичная и вторичная головные боли. Первичная головная боль является самостоятельным заболеванием и основной проблемой. Вторичная головная боль — это симптом другого заболевания, не сводящегося к головной боли.

Сильная головная боль может возникать при инфекционных заболеваниях, отравлениях (как внешними ядами, так и внутренними токсинами, образующимися в результате активности вирусов и патогенных микробов). Она также может быть вызвана стрессом, изменением погоды, переохлаждением, перегревом, недостатком сна, голодом, перееданием или нехваткой кислорода. Все эти факторы могут нарушать обмен веществ, необходимый для нормальной работы мозга.

Поэтому головная боль не всегда указывает на болезнь; это может быть следствием случайного фактора. Однако если боль возникает периодически или длится долго, вероятно, существует заболевание. В 95% случаев речь идет о первичной головной боли, и только в 5% — о вторичной.

Первичная головная боль. Основные заболевания.

Наиболее распространённые формы первичной головной боли — это головная боль напряжения и мигрень. Реже встречаются кластерная головная боль и другие виды.

Головная боль напряжения (ГБН) может возникнуть у любого человека. Это самая распространённая форма головной боли, часто описываемая как «обычная». Приступы могут длиться от 30 минут до нескольких дней, их частота варьируется как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни. Боль обычно ощущается как сдавливающая, двусторонняя и умеренная, наподобие обруча или тесной шапки. У некоторых людей ГБН может стать хронической, если дни с головной болью превышают дни без неё. Хроническая головная боль может вызывать раздражительность, слабость, высокую утомляемость, снижение аппетита и нарушения сна. Основной причиной ГБН является физическое напряжение мышц и связок головы и шеи, вызванное, например, работой в неудобной позе. Часто страдают от ГБН люди, работающие за компьютером или занимающиеся детализированной работой (ювелиры, часовщики, сборщики электроники и т. д.). Эмоциональное напряжение, вызванное стрессом или тревожностью, также может способствовать возникновению боли.

Мигрень проявляется сильными и мучительными приступами головной боли, часто сопровождающимися тошнотой (иногда рвотой) и непереносимостью света и звуков. Приступы могут длиться от 4 часов до 3 суток и повторяться от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. За несколько часов или дней до начала боли могут появляться «предвестники»: раздражительность, подавленность и усталость. В трети случаев мигрень сопровождается «аурой»: за 10-30 минут до приступа могут возникать зрительные нарушения (слепые пятна, вспышки, зигзагообразные линии), покалывание и онемение, начинающееся с кончиков пальцев и распространяющееся вверх по телу.

Предрасположенность к мигрени является врождённой и связана с нарушениями в структурах головного мозга, отвечающих за восприятие боли и других ощущений. Мигренью страдает каждый седьмой взрослый, при этом женщины болеют в три раза чаще мужчин. У девочек мигрень обычно начинается в период полового созревания.

Факторы, способствующие развитию мигрени, включают хроническую усталость, тревогу и стресс, а у женщин — менструацию, беременность и менопаузу. Однако предрасположенность не гарантирует появления приступа. Спусковыми механизмами могут быть: пропуск приёма пищи, недостаток жидкости, определённые продукты, нарушения сна, физические нагрузки, изменения погоды и резкие эмоциональные колебания.

Кластерная (или пучковая) головная боль характеризуется односторонней резкой («кинжальной» или «сверлящей») болью. Интенсивность боли нарастает в течение 5-10 минут, а сам приступ длится от 15 минут до 3 часов, во время которого больной не может найти себе места. Боль обычно локализуется в области глаза, который может покраснеть и слезиться. Повторяющиеся приступы образуют кластер, продолжающийся от 6 до 12 недель. Эта форма боли встречается у мужчин в пять раз чаще, чем у женщин, и чаще всего затрагивает курильщиков или тех, кто курил в прошлом.

Вторичная головная боль и заболевания, при которых она встречается

Первичная головная боль, хотя и мешает нормальной жизни во время приступов, не приводит к серьезным последствиям для здоровья. Вторичная головная боль, встречающаяся реже (в 5 % случаев), может быть признаком опасного заболевания.

Головная боль часто сопровождает следующие заболевания:

• вегето-сосудистая дистония (может сочетаться с головокружением, тошнотой, колебаниями артериального давления);
• гипертоническая болезнь (боль локализуется в затылочной области, могут быть головокружения, шум в голове, «мушки» перед глазами, ощущение жара в голове, боль в сердце);
• инсульт;
• черепно-мозговые травмы;
• менингит;
• энцефалит;
• глазные заболевания (например, глаукома);
• заболевания уха и носоглотки (отит, синуситы);
• невралгия;
• сахарный диабет;
• почечная недостаточность;
• онкологические заболевания.

Когда при головной боли следует обращаться к врачу?

Многие предпочитают принимать популярные болеутоляющие средства, не обращаясь к врачу. Однако самолечение может привести к чрезмерному использованию этих препаратов, что может вызвать гастрит, язвенную болезнь и хроническую абузусную головную боль, связанную с приемом лекарств. Кроме того, без медицинского обследования можно упустить развитие серьезного заболевания. Моментальный эффект от случайного препарата не решит вашу проблему.

Обязательно обратитесь к врачу, если:

• боль возникла впервые (особенно важно для людей старше 50 лет);
• головные боли очень сильные;
• боль продолжается более недели;
• интенсивность боли нарастает;
• головная боль усиливается после изменения положения или резкого движения головой;
• наблюдаются случаи потери сознания, нарушения памяти или изменения личностных качеств;
• боль не проходит после приема жаропонижающих и обезболивающих средств.

К какому врачу надо обращаться, если болит голова?

При головной боли следует обратиться к терапевту. Чтобы врачу было легче разобраться в вашем состоянии, подготовьте ответы на следующие вопросы:

• Когда появилась боль?
• Как часто повторяются приступы?
• Как долго они длятся?
• Насколько сильная боль (слабая, средняя, сильная, нетерпимая)?
• Каков её характер (давящий, распирающий, пульсирующий)?
• В какой части головы ощущается боль?
• Есть ли сопутствующие симптомы?
• В какой момент возникает боль (что её провоцирует)?
• Удаётся ли вам снимать боль (предотвращать приступы) и как?
• Есть ли у ваших родственников подобные жалобы?

Головная боль — распространённый симптом, связанный с различными заболеваниями. Причинами могут быть обезвоживание, усталость, недосыпание, стресс, влияние рекреационных препаратов, вирусные инфекции, простуды, травмы головы и стоматологические проблемы.

Разновидности головной боли

Существует более 200 типов головных болей, но лишь небольшая часть требует серьезного медицинского вмешательства. В большинстве случаев при правильном диагнозе состояние контролируется терапевтом. Однако важно распознавать вторичные головные боли, так как они могут быть опасны для жизни.

1. Первичные (98% случаев) — доброкачественные и периодические, не связанные с основным заболеванием или структурными проблемами: мигрень, головная боль напряжения, кластерные головные боли (мигрень Хортона).
2. Вторичные — вызваны основным заболеванием:
   • инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
   • субарахноидальное кровоизлияние;
   • церебральный венозный тромбоз;
   • идиопатическая внутричерепная гипертензия.

Некоторые «красные флажки» указывают на серьезность головной боли как симптома заболевания:

• молниеносная головная боль;
• впервые возникшая у пациентов старше 50 или младше 10 лет, а также у пациентов с историей рака или ВИЧ;
• постоянная утренняя головная боль с тошнотой;
• прогрессирующая и усиливающаяся в течение нескольких недель;
• связанная с изменением осанки;
• с симптомами ауры, продолжающимися более часа, включая мышечную слабость и отличающимися от предыдущей ауры;
• впервые возникшая при использовании оральных контрацептивов.

Мигрень — наиболее распространенная форма головной боли. Она характеризуется рецидивирующей, пульсирующей болью (умеренной до тяжелой), локализованной в одной половине головы, длится 4–72 часа. Мигрень сопровождается тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету, звукам и запахам. Около трети пациентов испытывают ауру — прогрессирующий неврологический симптом, который длится 5-60 минут.

Головная боль напряжения не имеет специфических признаков и не сопровождается симптомами, характерными для мигрени. Боль ощущается как сильное давление, как будто голова сжата в тисках. Она носит эпизодичный характер и обычно не влияет на повседневную деятельность. Хронический вариант встречается редко и может быть связан с чрезмерным употреблением лекарств.

Кластерная головная боль — специфический подтип, характеризующийся кратковременными эпизодами односторонней боли, сопровождающейся вегетативными симптомами, такими как слезотечение, ринорея, конъюнктивальный отек и птоз.

Существуют и другие редкие типы головной боли, такие как пароксизмальная гемикрания и односторонняя невралгическая головная боль с разрывом конъюнктивы.

Когда нужно обратиться к врачу?

Наиболее важным аспектом лечения головной боли является точный диагноз. Большинству пациентов не нужны специальные обследования; анамнез достаточно для установления правильного диагноза. Терапевт обычно знает о доступных вариантах диагностики и лечения.

1. Головную боль с интенсивным, взрывным и сверхострым началом (молниеносная головная боль), достигающую максимума в течение минуты, следует исследовать на предмет субарахноидального кровоизлияния, особенно если таких приступов ранее не было. Пациенты могут жаловаться на боль и скованность в шее, светобоязнь и рвоту. Молниеносная головная боль также может быть признаком апоплексии гипофиза, внутричерепной гипотензии, расслоения артерий и обратимого спазма сосудов. Если причина не установлена, такие головные боли описываются как идиопатические и могут быть острыми приступами мигрени.

2. Повторяющиеся молниеносные головные боли, как правило, менее серьезны, чем головные боли во время полового акта (оргаистическая или коитальная цефалгия). Эти случаи эффективно лечатся обычной профилактикой мигрени.

3. Головные боли, сопровождающиеся лихорадкой, сыпью или изменением уровня сознания, могут указывать на инфекцию центральной нервной системы (менингит или энцефалит) и требуют срочной консультации инфекциониста или невролога.

4. Пациенты старше 50 лет с новыми головными болями и системными симптомами (лихорадка, недомогание, ночное потоотделение, бессонница, потеря аппетита и веса) должны сообщить врачу о возможности гигантоклеточного артериита. Показатели воспаления (скорость оседания эритроцитов, вязкость плазмы, С-реактивный белок) часто повышены. Биопсия височной артерии может быть полезна, если она выполнена срочно; в противном случае при подозрении на диагноз следует начать лечение стероидами.

5. Головные боли, вызванные церебральным венозным тромбозом, часто встречаются у молодых женщин, особенно курящих или принимающих оральные контрацептивы. Риск повышается после родов и у людей с обезвоживанием. Это состояние вызывает повышенное внутричерепное давление и приводит к утренним головным болям, тошноте, изменению уровня сознания, папиллоэдеме и судорогам. Диагноз подтверждается при визуализации с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной ангиограммы.

6. У пациентов с нормальной визуализацией и высоким давлением спинномозговой жидкости при люмбальной пункции диагностируется идиопатическая внутричерепная гипертензия, обычно у людей с избыточным весом. Для таких пациентов проверяют поле зрения, и офтальмолог должен проводить регулярный мониторинг из-за риска постоянного нарушения зрения.

Опухоль головного мозга редко вызывает головные боли на ранней стадии; чаще наблюдаются признаки очагового неврологического дефицита или судороги. Головные боли могут быть единственным симптомом в 3–4% случаев опухолей на поздней стадии.

К какому врачу следует обратиться?

К профильному врачу направляет терапевт в зависимости от состояния пациента. Обычно, если речь идет о головных болях, первым специалистом, к которому рекомендуют обратиться, является невролог. Этот врач занимается диагностикой и лечением заболеваний головного и спинного мозга, нервов и мышц. Невролог изучает нервы головы и шеи, диагностирует проблемы с памятью, речью, мышлением и равновесием, а также имеет более глубокое понимание головных болей и доступ к современным методам лечения.

Среди профильных врачей, которые могут помочь определить причину головной боли, выделяются:

1. Офтальмолог: у многих пациентов с мигренью наблюдаются зрительные симптомы (изменение зрения, потеря зрения, чувствительность к свету). Офтальмолог проверит, связаны ли эти симптомы с расстройством зрения или мигренью.
2. Отоларинголог: у пациентов могут возникать симптомы, связанные с пазухами.
3. Аллерголог: некоторые симптомы мигрени схожи с проявлениями аллергии (головная боль, опухшее веко, крапивница).

Также возможны диагнозы, связанные с болями в височно-нижнечелюстном суставе (хроническая боль в челюстном суставе) и цервикогенной головной болью (головная боль, вызванная болями в шее). Приступы мигрени могут быть связаны с менструальным циклом или гормональными изменениями, приводящими к менструальной мигрени.

Иногда головные боли могут быть вызваны эмоциональными триггерами. В таких случаях только психолог может помочь пациентам справиться с ситуациями, вызывающими эмоциональный стресс.

Диагностика

Большинство головных болей диагностируются на основе истории болезни. Если симптомы вызывают опасения и указывают на вторичную головную боль, потребуется дополнительное тестирование с помощью нейровизуализации (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) или люмбальной пункции.

Первый шаг в диагностике — определить, является ли головная боль новой или хронической. «Новая» головная боль может быть недавно возникшей или хронической, но изменившей характер. Например, если у человека ранее была головная боль с давлением по обе стороны головы, а затем она изменилась на сильную пульсирующую одностороннюю.

Компьютерная томография обычно используется в первую очередь для визуализации головы и подходит для выявления острого кровотечения. Магнитно-резонансная томография назначается при подозрении на опухоль головного мозга или синдром лобной доли. МРТ более чувствительна к внутричерепным проблемам, но может выявить аномалии, не связанные с головными болями.

Рекомендуемые методы нейровизуализации в зависимости от клинических особенностей головной боли:

• При ослабленном иммунитете (рак, ВИЧ) — МРТ с контрастом или без;
• При подозрении на височный артериит (у пациентов старше 60 лет) — МРТ головы с контрастом или без;
• При подозрении на менингит — КТ или МРТ;
• При беременности (сильная головная боль) — КТ или МРТ;
• При сильной односторонней головной боли, вызванной возможным расслоением сонных или артериальных артерий — МРТ с контрастом (или без), магнитно-резонансная ангиография или компьютерная томография, ангиография головы и шеи.

Люмбальная пункция (обычно после компьютерной томографии) позволяет оценить давление в позвоночнике. Это полезно для пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией (чаще всего молодые женщины с ожирением) или при других причинах повышенного внутричерепного давления.

Лечение

Лечение первичных синдромов головной боли включает различные методы. При хронических головных болях длительное употребление опиоидов может причинить больше вреда, чем пользы. Рекомендуется избегать комбинированных анальгетиков с кофеином и барбитуратов, ограничивая их прием до двух доз в неделю.

1. Головная боль напряжения: для нечастых эпизодов эффективны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, напроксен, ибупрофен, аспирин) или ацетаминофен. При хронической головной боли напряжения применяют трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) в течение нескольких месяцев.

2. Мигрень: возможные методы лечения включают бета-блокаторы, антидепрессанты, противосудорожные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Выбор препарата зависит от сопутствующих симптомов; например, при депрессии предпочтительнее антидепрессанты.

3. Кластерная головная боль: хорошо поддается лечению инъекционным или назальным суматриптаном или назальным золмитриптаном при отсутствии противопоказаний. Оксигенотерапия (100% кислород 10–15 л/мин через маску) также эффективна в течение 10–20 минут.

Для купирования приступа мигрени первой линии применяют парацетамол или ибупрофен (600–800 мг), аспирин (900 мг), иногда с противорвотными средствами (домперидон 10-20 мг). Эффективны также напроксен и диклофенак.

При острых приступах назначают триптаны. Некоторые из них (золмитриптан, ризатриптан, элетриптан) обеспечивают быстрое обезболивание, но могут вызывать рецидив симптомов в течение 24 часов из-за короткого периода полувыведения. Наратриптан и фроватриптан действуют медленнее, но лучше предотвращают рецидивы. Комбинация триптана и НПВП (например, напроксена) может быть более эффективной, чем прием только триптана. Некоторые триптаны доступны в инъекционной или назальной форме, что удобно для пациентов с рвотой в начале приступа.

Немедикаментозные методы, такие как лечение травами (белокопытник), иглоукалывание, гомеопатия, индийский массаж головы и когнитивно-поведенческая терапия, также могут облегчить боль.

Лечение вторичных головных болей направлено на устранение первопричины. Например, пациенту с менингитом потребуются антибиотики, а при опухоли головного мозга — химиотерапия или облучение.